Denna flygkrasch bör fungera som varning för piloter överallt när det gäller ett antal ämnen, inklusive avgångsprocedurer, flygningar med nattflygning , kontrollerad flygning till terräng , VFR / IFR-avstånd och rollen som flygservice specialister i att erbjuda pilots vägledning och råd om flyg.
Enligt NTSB: s olycksrapport kraschades Hawker Siddeley DH.125-1A / 52-flygplanet (en äldre version av Hawker 800) i ett berg efter start från Brown Field Municipal Airport den 16 mars 1991. De två piloterna och åtta passagerare ombord dödades, inklusive sju bandmedlemmar och en chef från landets superstar Reba McEntires band. McEntire, tillsammans med sin man, som också var hennes chef, hade bestämt sig för att tillbringa natten i San Diego innan han flyger ut nästa morgon.
Flygningen skulle drivas på en instrumentflygplan från Brown Field, som ligger strax utanför San Diegos klass B-luftrum , till Amarillo, Texas, vilket skulle fungera som ett bränslehåll innan du fortsätter.
Njutningsvis talade piloten till flygtjänsten inte en gång men tre gånger i ett försök att räkna ut hur man bäst ska flyga från flygplatsen.
Under det första samtalet med flygtjänsten specialiserade piloten en IFR-flygplan. Det var klockan 11:20 lokal tid, och piloten frågade om avgår flygplatsen under VFR och hämtar sitt IFR-godkännande en gång i luften.
Brieferen frågade piloten om han kände till avgångsproceduren, och piloten sa "Nej, inte riktigt." Flygsäkerhetsspecialisten försökte sedan leta upp avgångsprocedurerna för att vidarebefordra informationen till piloten och där var viss förvirring om var man skulle lokalisera förfarandena. Varken piloten eller brieferen kunde hitta dem snabbt. Piloten bestämde sig slutligen att han skulle se upp proceduren i tillvägagångssättet självt.
Klockan klockan 11:53 ringde piloten igen flygsäkerhetsspecialisten och rapporterade att han inte kunde hitta standardinstrumentets avgångsförfarande som avses av specialisten. Under samtalet diskuterades att SID befann sig i STAR (standardterminalanmälan) sektionen i terminalprocedurboken och procedurerna lästes till piloten. Piloten uppgav att det var allt han behövde och telefonsamtalet slutade.
Ett tredje telefonsamtal gjordes till flygstationsstationen klockan 12:28 av piloten, och den här gången frågade piloten användningen av ett IFR-avgångsförfarande som skulle ta honom in i klass B-luftrumsgränsen. Piloten visste att han med hjälp av standardinstrumentets avgångsförfarande som en VFR-pilot skulle kunna vara i luftrummet i klass B innan han fick sitt godkännande, vilket skulle vara problematiskt eftersom ett godkännande krävs för att komma in i klass B-luftrummet.
Under det senaste telefonsamtalet ifrågasatte piloten specialisten om det förfarandet och påminde honom om att han avser att avgå VFR och föreslår att han antagligen bara ska avgå till nordost och stanna VFR under 3000 meter. Brieferen kom överens och sa "Ja, det är bra."
Varken flygtjänsten eller piloten tog hänsyn till den stigande terrängen öster om flygplatsen, och ingen av dem noterade att den lägsta sektionshöjden (MSA) öster om flygfältet i riktning mot avgången var 7.600 fot - långt över 3000-fots höjd som piloten valde att flyga. VFR-minsta säkra höjden för den aktuella sektorn var 6 900 meter.
Piloten lämnade Runway 8 vid Brown Field klockan 1:41. Väderet på en närliggande flygplats rapporterades vara klart, synligheten var minst 10 mil och vindarna var lugna.
Vittnen rapporterade att molnen kunde ha varit närmare 4000 fot runt olycksområdet. Bara en minut efter start hade flygplanet kontaktat tillvägagångssättets kontrollanläggning för att begära sitt IFR-godkännande och fick höra att hans godkännande hade klockats ut, men i vänteläge och regulatorn skulle sätta tillbaka den i systemet. Flygplanet kraschade in i San Isidro-bergen i en höjd av cirka 3300 meter bara några ögonblick efter att ha tilldelats en squawk-kod av ATC. Toppet av bergskedjan, enligt VFR-sektionen, sitter vid ca 3,550 fot.
Enligt utredare träffade flygplanets vinge toppen av berget, och det cartwheeled flera gånger, spridda vrak över ett brett område. NTSB-rapporten fann den sannolika orsaken till olyckan att vara: "Felaktig planering / beslut av piloten, pilots misslyckande med att behålla rätt höjd och röjning över bergig terräng och copilotens misslyckande att noggrant övervaka flygets framsteg. Faktorer relaterade till olyckan var: Otillräcklig terränginformation från flygtjänsten vid preflight-briefing efter att piloten frågade om låg avstånd, mörkhet, bergig terräng, båda pilots brist på kännedom om det geografiska området och copilotens brist på kännedom om flygplanet. "
Denna olycka är en försiktighetshistoria för att alla piloter ska vara vaksamma när de avgår antingen VFR eller IFR på natten, speciellt på okänt territorium. Hade dessa piloter tagit sig tid för att få ett IFR-godkännande på marken, eller ta ett ögonblick för att titta på minsta sektionshöjd (MSA) på ett IFR-tillvägagångssätt eller avgångsdiagram eller ett VFR-diagram kan ha sparat 10 liv den natten.
Efter olyckan intervjuade utredarna flygplanets operatör för att försöka skilja varför piloterna inte var medvetna om den omgivande terrängen, även efter flygning till flygplatsen under dagsljuset. Enligt denna rapport från flightsafety.org frågade utredarna ägaren till Duncan Aircraft Sales, som opererade flygplanet, om piloterna hade VFR-sektionsdiagram med dem. Svaret, kanske inte förvånande, är kanske representativt för en oklar säkerhetskultur: "Det här är en jättestråle-outfit, vi bär inte VFR-diagram."